Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за январь 2008 г.

К вопросу о хирургическом лечении заболеваний и повреждений периферических нервов

Проблема лечения повреждений и заболеваний периферических нервов остается актуальной на протяжении многих десятилетий. С внедрением микрохирургической техники появилась реальная возможность качественно работать на нервных стволах диаметром до 0,3 мм, при этом выполнять не только шов, но и эндоневролиз периферического нерва, при котором диаметр составляющих его аксонов еще меньше. Однако до сих пор операции на периферических нервов являются прерогативой узкоспециализированных учреждений, кроме того не решен ряд хирургических и организационных вопросов, из-за которых результаты лечения повреждений и заболеваний периферических нервов часто неудовлетворительны.
В центре микрохирургии и хирургии кисти города Омска ежегодно оперируется от 90 до 180 больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов конечностей и лица. Основную массу составляют мужчины (89%). Травмам, связанным с различными неврологическими расстройствами чаще подвержены лица наиболее трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (73%). Открытые повреждения нервов конечностей составляют 79%, закрытые – 21%.
Наиболее частой причиной закрытых повреждений нервов в последнее время стали: 1) компрессия нервного ствола в естественных анатомических «каналах», наблюдаемая нами в 76% случаев, 2) дефекты хирургической техники (особенно при неправильном проведении спиц во время скелетного вытяжения и в аппаратах внешней фиксации при выполнении остеосинтеза) – 12%, 3) сдавление нерва гематомой -6%, 4) остеоартрозы – 4%, 5) опухоли -2 %,
Не секрет, что первичное восстановление нерва является оптимальным, что требует организации круглосуточных дежурств микрохирургической бригады. Благодаря этому резко снижается количество дефектов нервов, процент которых в условиях нашего центра не превышает 2%. Кроме того, первичное восстановление нервов способствует скорейшему и более полному восстановлению двигательной и чувствительной функции, что также благоприятно сказывается на функциональных результатах.
При лечении закрытых повреждениях нервов наиболее оптимальным оперативным вмешательством считаем микрохирургический невролиз и эндоневролиз. При данной тактике у 90% больных уже на вторые сутки происходит практически полное или частичное восстановление чувствительности, спадание отека, нормализация цвета и температуры кожи. Положительные изменения двигательной функции нерва в первые сутки отмечены у 60%, в течение первой недели – 34%, первого месяца – 5%, отсутствие динамики – 1%. Оптимальными сроками проведения невролиза и эндоневролиза считаем первый месяц после травмы или заболевания. Функциональные результаты лечения при наличии атрофий конечностей значительно хуже. В то же время, мы располагаем положительным опытом лечения 15 пациентов, у которых микрохирургический эндоневролиз был выполнен в сроки от 4 до 7 лет после травмы. У всех 15 больных отмечено восстановление чувствительности, существенный прирост двигательной функции отмечен только у 9. Послеоперационное ведение включает стимуляцию нерва, кроме того мы отметили положительный эффект при использовании кортексина как внутримышечно, так и при введении препарата непосредственно в нервный ствол.
Выводы: 1) применение микрохирургической техники при восстановлении периферических нервов способствует более раннему и полноценному восстановлению функции; 2) организация круглосуточной микрохирургической службы позволяет снизить процент пластики периферических нервов; 3) микрохирургический эндоневролиз при закрытых повреждениях нервов позволяет сократить сроки лечения и реабилитации.


Оперативное лечение больных с келоидными рубцами
А. М. Королева, М. В. Казарезов, А. В. Домников, И. В. Бауэр, В. А. Головнев, А. И. Исраэлян.
НПО «БРИЗ», ГКБ №12, НГОКБ, НГМУ. г. Новосибирск
Характер рубца, распространенность, пораженность суставов, вовлеченность их в контрактуре дают основание для выработки плана лечения.
Строгий учет отраженных факторов и условий позволяет избрать такой комплекс мероприятий, который позволяет не допустить или снизить опасность возникновения рецидива.
Под наблюдением находилось 111 больных, которым применялся оперативный метод лечения, но в комбинации с консервативными мерами воздействия (комплекс).
Основные оперативные вмешательства: криодеструкция, иссечение рубца и замещение дефекта местными тканями, или с добавлением свободным кожным лоскутом, замещение лоскутом на питающей ножке, комплексом тканей на микрохирургическом анастомозе, увеличенными близлежащими тканями с помощью экспандера или комбинация способов замещения.
В процессе оперативного лечения и консервативных воздействий мы придерживались определенных положений при их выполнении.
Максимальное иссечение рубцовых тканей, отчего планировался способ замещения дефекта, для предотвращения натяжения краев раны.
Использование для замещения дефекта полнослойного кожного лоскута или лоскута на питающей ножке, особенно последнее -использовалось при рецидивах или обширных келоидных рубцах, ведущих к деформации конечностей и туловища, особенно у детей, когда рост ребенка ведет к очень быстрому нарастанию деформации.
Каждое иссечение рубца завершалось криовоздействием на рану, а затем инфильтрация или орошение тканей раствором триамцинолона, которое повторяется 3-4 раза в послеоперационном периоде. Операция завершается наложением гипсовой повязки, независимо от локализации иссечения рубца.
Иммобилизация продолжается не менее четырех недель, а затем ЛФК и физиолечение. Основным средством физиолечения является электрофорез с лидазой. При вздутии тканей проводилась инфильтрация в этой области раствором лидазы, а возможно и несколько раз в зависимости от эффективности воздействия процедуры и кортикостероидов.
Таким образом, схематическое представление о лечении келоидных рубцов должно быть детализировано конкретными воздействиями (оперативными и консервативными) в каждой из групп больных, как с точки зрения локализации рубцов, так и их распространенности, и характера оперативных вмешательств.
Наиболее сложную группу составили больные с распространенными келоидными рубцами. В их восстановительном лечении использованы несколько видов оперативных вмешательств при устранении келоидных рубцов и замещении образующихся в результате этого тканевых дефектов. По характеру используемого способа оперативного лечения больные распределялись следующим образом, таблица 1

В том порядке как поставлены в таблице виды оперативных вмешательств, обсудим их особенности выполнения, возможности воздействия на келоидные рубцы и последующие исходы.
С помощью контактного криодеструктора жидким азотом удаление келоидного рубца осуществлено 22 больным. Это ограниченные келоиды до 900 мм кв. Половина из них продолжительное время лечились консервативно, некоторым проводилась рентгенотерапия.
Из 22 больных леченных с помощью криодеструкции единовременным воздействием удалось ликвидировать келоид у почти половины (10 больных), у второй половины (12 больных) потребовалось повторное воздействие криодеструкции, но уже с меньшим временем влияния холода. Шести больным после криодеструкции проводилась инфильтрация (обкалывание) тканей после удаления келоидного рубца раствором лидазы и кенолога поочередно по 3 инъекции через две недели на третью. У двух больных после удаления келоида с помощью деструкции развилась атрофия тканей в области рубца. Сначала это выглядело в виде сухого серого струпа в углублении на дне выемки после заживления раны от воздействия жидким азотом.
В отдаленном периоде от 1 до 7 лет рецидива келоидного рубца не возникло.
Таким образом, необширные ограниченные келоидные рубцы удается довольно легко ликвидировать с помощью контактной криодеструкции.
Следующая группа - 83 больных, которым проводилось иссечение келоидного рубца.
Как уже упоминалось, после иссечения рубцов рана обрабатывалась контактным криодеструктором в течение 5-10 секунд, а затем в зависимости от распространенности раны и имеющихся функциональных нарушений проводилось замещение дефекта образовавшегося от иссечения келоида, запланированное до начала операции.
42 (40,0 %) больным келоидный рубец иссекался в пределах здоровых тканей, причем этому моменту придавалось очень большое значение. Мы исходили из того, что оставшаяся рубцовая ткань является источником формирования рецидива опухоли, хотя при гистологическом исследовании края раны после иссечения рубца у 12 больных только у трех краевая ткань была рубцово измененной, то есть по краю в ограниченных участках наблюдались новообразованные гиалиновые волокна среди нормальных кожных структур с распространением на подкожно-жировую ткань.
Устранение келоидного рубца является не единственной целью при наличии контрактур суставов, нередко сковывающих функциональное состояние больного.
Среди больных оперированных нами по поводу келоидных рубцов различных локализаций 41 больному потребовалось дополнительное пластическое замещение дефектов образовавшихся после иссечения рубцов. Из них 20 больным тканевой дефект замещен свободным кожным лоскутом (полнослойным-12 и расщепленным-8).
Свободная кожная пластика при замещении тканевых дефектов использовалась чаще у больных с ограниченными келоидными рубцами, но более распространенными чем в предыдущей группе или в комбинации с местно-пластическими приемами и лоскутами на питающей ножке.
Под нашим наблюдением находился 21 больной с обширными келоидными рубцами и деформациями опорно-двигательного аппарата, замещение дефектов которым осуществлялось с помощью лоскутов на питающей ножке. Лоскуты на питающей ножке применялись при наличии грубых обширных рубцов с явлениями нарушений функции суставов. Чаще всего этот вид пластики применялся в комбинациях. Или в виде дополнения свободная кожная пластика использовалась вместе с основным способом замещения, или для пластики дефекта возникшего после выкраивания лоскута на питающей ножке. В последнее время стали использовать замещение дефекта с использованием микрохирургических операций и подготовленных тканей с помощью растяжения экспандером.
Таким образом, проведенное исследование показало, что степень дифференцировки рубцов только по клиническим признакам недостаточна, чтобы строить достоверные предположения в пользу присутствия келоидного или гипертрофического рубца и планировать способ лечения с прогнозированием исхода. Выгоднее всего на наш взгляд, при использовании имеющихся в хирургической практике способов лечения, не выделять ни те ни другие, а лечебный процесс обеспечивать с комплексом воздействий, который бы не дал возможности развитию рецидива, - самого главного фактора, определяющего качество исхода лечения келоидных рубцов.

Фоминых А.А. // КМХЦМЗОО, Омск, Россия



 

 

"