Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00
http://spmipk.net/ дистанционное обучение повышение квалификации.

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за декабрь 2007 г.

Профилактика осложнений у пациентов, оперированных по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж

Представлены результаты лечения 98 пациентов, с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ), страдающих сопутствующей патологией. Мужчин было 12, женщин – 86. Предложен алгоритм пред-, интра- и послеоперационной профилактики как общих, так и местных осложнений, позволяющий снизить их частоту, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде..
Использование современных хирургических технологий, в первую очередь – ненатяжной герниопластики с установкой полимерных эндопротезов, более широкое внедрение передовых методик регионарной анестезии и внутривенного многокомпонентного наркоза с искусственной вентиляцией легких, активное ведение послеоперационного периода позволяет в настоящее время оперировать пациентов с большими, гигантскими (W3 – W4 по классификации J. Chevel и R. M. Rath 1999) и рецидивирующими грыжами с выраженной сопутствующей патологией. Данной группе пациентов нередко отказывалось в проведении планового оперативного лечения, что приносило этим больным длительные моральные и физические страдания. Отказ чаще был мотивирован высоким риском развития в послеоперационном периоде как общих, так и местных осложнений.
Наиболее частыми общими осложнениями в послеоперационном периоде являются:
-сердечные – подъем артериального давления, аритмия, инфаркт миокарда
-легочные – пневмония, плеврит
-тромбоэмболия легочной артерии
-парез кишечника
-острая спаечная кишечная непроходимость
Из местных осложнений чаще возникают:
-серома
-длительное истечение раневого экссудата
-гематома
-краевой некроз кожи
-свищ между кожей и трансплантатом
Условно выделяем 3 этапа профилактики осложнений у данной группы пациентов:
дооперационный, итраоперационный, послеоперационный и 2 основных направления: профилактика общих и местных осложнений.
Дооперационный этап обследования больных с большими и гигантскими ПВГ обязательно включает лабораторные исследования крови и мочи, биохимические исследования крови, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, спирографию с определением жизненной емкости легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Дооперационная профилактика выявленной сопутствующей патологии проводится как в амбулаторных, так и, при необходимости, в стационарных условиях в профильном терапевтическом отделении. Предоперационная подготовка заключается в проведении гипотензивной, кардиотропной терапии, нормализации гликимического профиля, коррекции нарушений проходимости бронхиального дерева, назначении бесшлаковой диеты, мягких седативных препаратов, введения низкомолекулярного гепарина непосредственно перед операцией.
Целенаправленная предоперационная подготовка позволяет выполнить оперативное вмешательство большинству пациентов с выраженной сопутствующей патологией, независимо от их исходного состояния.
Одним из важных моментов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими ПВГ является проведение анестезиологического пособия. Несмотря на то, что многокомпонентная внутривенная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких является основным способом обезболивания, стараемся, как можно чаще, при отсутствии противопоказаний использовать спинальную и эпидуральную анестезию, которые позволяют достичь адекватного обезболивания и релаксации мышц при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании.
Отсутствие повышения внутрибрюшного давления интраоперационно объясняется самой методикой ненатяжной герниопластики в вариантах sublay и inlay. При этом отдаем предпочтения способу sublay, предусматривающему ретромускулярную или предбрюшинную установку эндопротеза, что предотвращает негативную реакцию мягких тканей на полипропилен, заключающуюся в длительной экссудации серозной жидкости в месте установки эндопротеза, что может приводить к длительным серомам, нагноению мягких тканей, а в конечном итоге к рецидиву грыжи. Так как при больших и гигантских грыжах эндопротез чаще устанавливается интраабдоминально, раневой экссудат всасывается брюшиной. В этом моменте мы не можем согласиться с мнением некоторых авторов, которые на основании небольшого опыта интраабдоминальной установки эндопротеза приходит к выводу о невозможности такого варианта комбинированной пластики. Эндопротез фиксируем к тканям проленовой нитью, что позволяет минимизировать возможность формирования лигатурных свищей в дальнейшем. Профилактика спаечной кишечной непроходимости является интраоперационное рассечение грубых сращений в брюшной полости, которые с большей или меньшей степенью вероятности могут вызвать нарушения пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде. С целью профилактики спайкообразования активно используем противоспаечный гель «Мезогель» на основе метилцеллюлозы, осложнения, от применения которого не наблюдали. Для предотвращения образования остаточных полостей и сером подкожную клетчатку дренируем по Редону. Интраоперационно проводится неинвазивный мониторинг сердечной и легочной деятельности, включающий пульсоксиметрию и контроль сопротивления на вдохе. Так же, интраоперационно, начинается профилактика инфекционных осложнений путем болюсного введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, чаще – цефалоспоринов III – IV поколения.
Первые сутки послеоперационного периода пациенты данной группы проводят в отделении реанимации, где им по показаниям (в случае тяжелой сердечно-легочной патологии) проводится продленная вентиляция легких. Тогда же, с целью аналгезии и профилактики послеоперационного пареза кишечника начинает выполняться продленная эпидуральная анестезия. В реанимационном отделении продолжается коррекция сердечно-легочной деятельности, уровня артериального давления, гликемического профиля. Декомпрессия желудка тонким зондом необходима и обязательна до восстановления перистальтики кишечника и отхождения газов.
Большинство пациентов на вторые сутки переводятся в хирургическое отделение, где, наряду с ранней активизацией (в том числе подъем в вертикальное положение в бандаже) им разрешается (после восстановления перистальтики кишечника) прием жидкости малыми порциями. В условиях хирургического отделения продолжается инфузионная терапия электролитными составами, проводится профилактика тромбоэмболических осложнений введением низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на препараты ацетилсалициловой кислоты, в течение 2-3 суток продолжается антибактериальная профилактика инфекционных осложнений путем парентерального введения цефалоспоринов, аминогликозидов, метронидазола. В связи с ранней активизацией пациентов у больных с сахарным диабетом, принимающих таблетированные сахароснижающие препараты не стремимся переводить всех пациентов этой группы на введение инсулина. Дренаж подкожной клетчатки, установленный по Редону, удаляем в случае сокращения поступления раневого экссудата до 20-30 мл в сутки.
В 1999 – 2006 годах в I хирургическом отделении Городской клинической больницы №11 оперировано 412 пациентов с ПВГ, из них мужчин - 74, женщин – 338. Большие, с дефектом апоневроза 10 – 15 см (W3) и гигантские, с дефектом более 15 см (W4) грыжи выявлены у 98 пациентов. Количество мужчин в этой группе – 12 человек, женщин – 86. У 37 пациентов грыжи были рецидивными, в том числе – неоднократно (R1 – R3 по классификации J. Chevel и R. M. Rath 1999). У 75 пациентов (76,5 %) возраст достигал 60 лет и старше. Сопутствующая патология выявлена у 90 человек (91,8 %).
Чаще пациенты имели два и более сопутствующих заболевания.
В послеоперационном периоде у пациентов данной группы наблюдался ряд общих осложнений, среди которых:
подъем артериального давления у 8 пациентов, купируемый приемом гипотензивных препаратов
парез кишечника 3 больных, ликвидированный медикаментозно
острая спаечная тонкокишечная непроходимость у 1 больного, возникшая на фоне нескольких ранее перенесенных оперативных вмешательств, в том числе и по поводу перитонита, на фоне массивного спаечного процесса, потребовавшая релапаротомии, рассечения спаек, интубации тонкой кишки.
В структуре местных осложнений ведущее место занимают длительное истечение раневого экссудата по дренажу и серома (соответственно 8 и 5 случаев). Нагноение подкожной клетчатки возникло у 3 пациентов, что потребовало санации раны и более длительного нахождения больных в стационаре. Летальных исходов не было. У пациентов данной группы в послеоперационном периоде ни в одном случае не выполнялись какие-либо интенсивные мероприятия с целью купирования обострения сопутствующего заболевания. Рецидив в отдаленном периоде возник у 3 больных, что потребовало повторного вмешательства с целью устранения рецидива.
Таким образом, реконструктивно-восстановительные вмешательства на передней брюшной стенке, которыми, по сути, и являются операции при больших и гигантских ПВГ возможны у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а полный комплекс пред-, интра-, и послеоперационных профилактических мероприятий не приводит, несмотря на увеличивающийся объем оперативного вмешательства, к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

С. А. Демин // МУЗ Муниципальная клиническая больница №11, Новосибирск, Новосибирский Государственный Университет



 

 

"