Читайте про трофическую язву на www.diagnos-online.ru/zabol/zabol-342.html.
Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за декабрь 2007 г.

Использование Богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в лечении больных с венозными трофическими язвами

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Трофическая язва является древнейшей болезнью человечества. "От подошвы ноги до темени головы нет у него здорового места; язвы, пятна, гноящиеся раны, неочищенные и необвязанные и не смягченные елеем" (Исаия). На протяжении всей человеческой истории люди страдали от трофических язв, а врачи пытались их лечить, предлагая самые разные способы. Но тем не менее, проблема лечения трофических язв остается актуальным и на сегодняшний день.
В 70-80% причиной образования язв на нижних конечностях является поражение вен (у 1/3 таких больных – посттромботическая болезнь). В общей популяции частота трофических язв достигает 0,8-1% (у людей старше 65 лет – 3,6%). У 50% больных венозные язвы не заживают более 4 мес., а у 20% - более 2 лет. В странах Европы затраты, связанные с хроническими заболеваниями вен, составляют 1-2% от бюджета здравоохранения (С. Allegra, 15 Всемирный конгресс международного общества флебологов, 2005г.)
Отсутствие регулярного врачебного наблюдения приводит к росту числа больных с более серьезными стадиями и осложнениями ХВН, которые нуждаются в более дорогостоящем лечении в условиях стационара. Стоимость лечения одного пациента с трофической язвой нижних конечностей во Франции составляет в среднем 36 тыс. евро.
В силу складывающихся в настоящее время социально-экономических отношений, диктующих необходимость сокращения сроков лечения и реабилитации больных ХВННК с открытыми трофическими язвами голеней, все большее значение играет рациональная организация лечебно-диагностического процесса.

Комплексная программа лечения в настоящее время включает:
Очищение трофической язвы от патологических раневых элементов и снижение уровня микробной контаминации
выбор фармакотерапии ХВН в стадии трофических расстройств
подбор адекватной компрессионной терапии
эндоваскулярные и традиционные хирургические технологии для коррекции патологических венозных рефлюксов
пластическое закрытие трофических язв

Неотъемлемым компонентом комплексной противоязвенной терапии при ХВН является рациональное местное лечение. Его регламент вызывает наибольшие споры среди специалистов. Неоспоримым утверждением является тезис о невозможности проведения радикальной хирургической коррекции венозной недостаточности в условиях открытой, а тем более инфицированной трофической язвы. В свете вышеизложенного все виды местного лечения трофических язв можно разделить на четыре группы:
-хирургическое (иссечение, вакуумирование, кюретаж и др.);
-физическое (лаваж, сорбционные покрытия, лазеротерапия, озонотерапия и др.);
-ферментативное
-аутолитическое
У пациентов с трофическими язвами (6-й класс по классификации СЕАР) одну из ключевых ролей играет местное лечение.
Основные принципы местного лечения:
принципиальная особенность венозных трофических язв – возможное сочетания признаков 1-2-3 фаз раневого процесса
конкретный регламент лечения обусловлен превалирующими проявлениями
«от простого к сложному, от дешевого к более дорогому»?
Влажно-высыхающие марлевые повязки, а также современные раневые покрытия, которые до настоящего времени наиболее часто используются на практике, не могут в полной мере обеспечить все необходимые для регенерации условия; а стоимость лечения просто неприемлема для многих пациентов.
Это обусловливает активный поиск принципиально новых подходов к стимулированию заживления раневого процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Для лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей нами использовалась Богатая тромбоцитами плазма (БоТП). Использование БоТП представляет сегодня одну из возможностей модулировать и улучшать заживление ран. Получение БоТП включает отделение и концентрацию тромбоцитов, которые являются носителями специфических протеинов, участвующих в регенерации поврежденных тканей. Эти протеины называют факторами роста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Создание методики сочетанного воздействия факторов роста БоТП на все фазы раневого процесса (фаза экссудации, фаза пролиферации, фаза эпителизации) для лечения больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами нижних конечностей и изучить особенности течения воспалительного процесса при их использовании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обосновать методику сочетанного воздействия факторов роста БоТП в лечении больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами.
изучить особенности течения воспалительного процесса при использовании предлагаемого способа лечения
Под наблюдением находилось 10 человек (2 женщины и 8 мужчин), находившихся на амбулаторном лечении в отделении гнойной хирургии МУЗГКБ№2 г. Новосибирска, поступивших с клинической картиной ХВН, обусловленной высоким или низким вено-венозным рефлюксом, с открытыми трофическими язвами голени, что соответствует 6 стадии клинической классификации ХВН по системе СЕАР. Среди них 6 пациентов страдали варикозной болезнью, 4 - постфлебитическим синдромом в стадии реканализации. Возраст больных от 34 до 76 лет. Длительность “язвенного” анамнеза - от 1 мес. до 3 и более лет. Трофические язвы локализовались преимущественно на внутренней поверхности голени; площадь дефекта от 1 до 2 см2 выявлена у трех больных; от 3 до 4 см2 – у четырех больных; 5 см2 и более выявлена у трех больных.
Обследование больных включало:
-ультразвуковое ангиосканирование венозной системы нижних конечностей, при котором большинстве случаев выявлялась недостаточность перфорантных вен с наличием вено-венозных рефлюксов в зоне трофической язвы
-бактериологическое исследование язвенных дефектов, при котором высевалась ассоциативная аэробная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности 106 - 107 микробных тел в 1 г ткани
-цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности трофической язвы
(Цитологические отпечатки брались до лечения и через 3, 7, 15, 20 суток. Отпечатки язвенной поверхности готовили по методу Покровской и Макарова в модификации Камаева, фиксировали в метаноле, окрашивали по Гимзе-Романовскому и Грамму).
В норме концентрация тромбоцитов в крови у обследуемых больных колебалась между 150 тыс./мкл и 250 тыс./мкл и в среднем составляет 200 тыс./мкл. Научно доказано, что стимулирующий эффект обогащенной тромбоцитами плазмы проявляется, если концентрация тромбоцитов в ней в 3-5 раз больше, чем в норме, то есть от 450 тыс./мкл до 1.000.000/мкл. В проведенном нами исследовании, при центрифугировании венозной крови пациентов в стерильных одноразовых пробирках Vacuette, содержащих 3,5% цитрата натрия , мы получили БоТП с концентрацией тромбоцитов в ней от 500 тыс./мкл до 1.000.000/мкл. Подсчет тромбоцитов мы вели на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов АЛАТ2 – «Биола».
В процессе клинических испытаний применялись общеклинические методы обследования, включающие оценку жалоб, осмотра и измерения язвенного дефекта (наибольший линейный размер язвы, площадь). Кроме того, оценивали состояние кожных покровов, окружающих язву, наличие болевого синдрома.
Методика использования БоТП.
Все больные получали стандартное медикаментозное лечение: венотоники, инфузионную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, физиотерапию (лазерная терапия, магнитотерапия). Компрессионное лечение: эластическое компрессионное белье класса 3.
Перевязки осуществлялись по следующей схеме:
при лечении трофических язв с выраженной экссудацией перевязки производились ежедневно 3-4 раза в сутки после промывания раны раствором антисептика. При умеренной экссудации перевязки производились ежедневно 2 раза в сутки.
После туалета язвы растворами антисептиков, по показаниям выполняли некрэктомию, использовался перевязочный материал «Воскопран» без лекарственного наполнителя, местное нанесение БоТП, фиксация повязки бинтом.

Частота перевязок связана с тем, что в течение первых 10 мин. тромбоциты секретируют около 70% факторов роста из тех, которые в них находятся. Полное высвобождение факторов роста происходит в течение часа. После этого тромбоциты продолжают синтезировать дополнительное количество факторов роста в течение приблизительно 8 дней, после чего тромбоциты погибают. Поэтому, чем чаще перевязки, тем больше факторов роста попадают в область язвенного дефекта.
Результаты лечения.
При анализе бактериологической картины в ходе местного лечения с помощью БоТП в первую фазу раневого процесса у всех больных достигнуто полное очищение язв, в среднем, на 3 - 5-е сутки.
При анализе мазков-отпечатков с трофической язвы до лечения цитологическая картина соответствовала некротическому либо дегенеративно-воспалительному типу с выраженной воспалительной реакцией.
На третьи сутки после лечения с помощью БоТП цитологическая картина у 100% больных соответствовала регенеративному типу I фазы (количество полиморфоядерных лейкоцитов 10-15 в поле зрения), часть лейкоцитов представляет собой зернистый распад и фрагменты ядер. Количество одноядерных клеток 3-5 в поле зрения. Процессы дифференцировки выражены еще не в значительной степени: клетки небольших размеров, округлой или овальной формы, цитоплазма хорошо окрашивается, контуры клеток четкие. Встречаются единичные гигантские многоядерные и тучные клетки. Промежуточное белковое вещество поверхностных слоев цитоплазмы имеет мелкозернистый вид.
На 7-е сутки после лечения с помощью БоТП цитологическая картина у 50% больных соответствовала регенеративному типу III фазы ( отсутствуют воспалительные явления, дифференцировка клеточных элементов соединительной ткани достигает наиболее выраженной степени. Полиморфоядерные лейкоцитов очень мало или же совсем нет; мало ядерных фрагментов и ядерной зернистости. Клеточные элементы представлены дифференцированными клетками соединительной ткани (профибробласты, фибробласты); у второй группы больных (50%) цитологическая картина соответствовала регенеративному типу II фазы (число полиморфоядерных лейкоцитов 6-8 в поле зрения, продукты клеточного распада в виде фрагментов ядер лейкоцитов продолжают обнаруживаться с большим постоянством. Одноядерные клетки встречаются одиночно и группами по 5-6 и более. Часть из них по морфологическим признакам приближается к фибробластам, другая часть к макрофагам. Обнаруживаются нежноволокнистые структуры промежуточного вещества.
На 15 сутки – у второй подгруппы больных (50%) цитологическая картина соответствовала регенеративному типу III фазы.
Важным показателем эффективности лечения является наличие и выраженность болевого синдрома. К моменту начала исследования боль в области трофической язвы присутствовала у 10 (100%) пациентов. В результате применения БоТП с первого дня лечения болевой синдром полностью купировался у 100% больных и более не проявлялся.
Аутодермопластика была выполнена у 7 больных. Последующее полное приживление кожных лоскутов достигнуто у 5 больных (75 %) после первой пересадки кожи, и у 2 (25%) больных после повторной пересадки кожи( так как часть лоскутов не прижилась после первой пересадки кожи). Сроки подготовки к оперативному закрытию язвенных дефектов у больных (в среднем 10 суток).
Контроль аутодермопластики проводился на 5 сутки после операции. После перевязки мы использовали местно БоТП в 100% случаев. Вторую перевязку осуществляли на 9 сутки после операции. К этому времени у 75% больных кожные лоскуты выглядели алого цвета (прорастание капилляров в лоскуты). У второй группы больных (25%) к 9 суткам кожные лоскуты лизировались.
В дальнейшем первой группе больных перевязки с БоТП осуществлялись 1 раз в сутки, до полной эпителизации. С момента аутодермопластики до полной эпителизации трофической язвы прошло: 20 суток – у троих пациентов из группы, 25 суток – у двоих пациентов; во второй группе из двух человек с момента первой аутодермопластики до полной эпителизации после повторной аутодермопластики прошло 40 суток.
У троих больных из группы (30% случаев) применение местного лечения с помощью БоТП позволило добиться удовлетворительных результатов лечения без проведения аутодермопластики. У одного больного эпителизация наступила на 10 сутки, у второго на 18 сутки, и у третьей пациентки на 30 сутки.
Лечение хорошо переносилось больными: в 100% случаев не отмечалось аллергических реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Таким образом, применение БоТП в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, улучшает результаты аутодермопластики и позволяет в значительно более ранние сроки произвести хирургическое устранение вено-венозных рефлюксов, что в свою очередь позволяет значительно сократить время лечения и быстрее повысить качество жизни, а это является экономически важным аспектом как для самих пациентов, так и для лечебных учреждений, так как значительно снижается стоимость лечения таких больных.
Получение и техническое использование БоТП не сложно, что дает этому методу возможность повсеместного использования.

В.Ю.Зинин, А.М.Кожевников, В.А. Зотов // ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия



 

 

"