Купить оборудование для видеонаблюдения www.mirvideo24.ru.
Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за июль 2007 г.

Современные имплантаты в хирургии брюшной стенки

Применение имплантатов в хирургии брюшной стенки имеет многовековую историю в связи с актуальностью проблемы грыжевой болезни.
Ретроспективный анализ показывает, что поиски пластических материалов шли по двум путям: использование материалов, синтезированных человеком, и использование биологических тканей. Последнее направление так и не получило широкого распространения в основном из-за видовой и индивидуальной несовместимости тканей, а так же потому, что в конечном итоге даже приживший гомо- или аутотрансплантат подвергается замещению клетками реципиента, выполняя лишь роль строительного каркаса для заместительной регенерации. К тому же забор аутотканей связан с дополнительной травмой, дополнительными рубцами.
С другой стороны активные работы по аллопластике позволили перепробовать все существующие в природе вещества, более или менее пригодные по своим свойствам.
Для аллопластики брюшной стенки были использованы имплантаты, изготовленные из следующих материалов: золото (Francisco, 1890), серебро (Witzel,1900), нержавеющая сталь (Fieski, 1913,1914, 1938), тантал (Remine et White,1945), полиэтилен (Thomson,1948), капрон (Н.В. Шеляховский, 1955), фторпласт-4 (Н.Д. Даниленко,1960), тефлон (А.А. Ольшанецкий,1961), поролон (Н.С. Василенко, С.Н. Мухоедов,1962), дакрон (В.М. Буянов,1963), поливинилформаль (Н.С. Бабичев, В.М. Островский, 1964), айволон (С.И. Бабичев,1964), лавсан (А.А. Титаренко,1965), полихлорвинил (В.В. Алексеев,1966), фторлон (Ю.Г. Мишагин,1974), «капромед ДХ» (Ю.М. с соавт. 1991), «Поликон», «Ампоксен» поликапроамидные нити (Н.Васильев с соавт.,1993), полипропилен (W. Thomas et al, 1993), политетрафлюорэтилен и викрил (j.DiBello, j.Moore, 1996), капроновая нить с импрегнацией антибиотиков и покрытием биополимерной оболочкой (Р.Р.Шавалеев, 1997), никелид титана – сетка, пористые пластины (Гюнтер В.Э., Зотов В.А. с соавт.,1996), углеродный материал «Урал» (Э.В.Ковалева, 1999) и др.
Развитие химии и современных технологий позволило синтезировать полимер, отвечающий задачам пластической хирургии – полипропилен (пролен). Запатентованный способ двуузлового плетения полипропиленовой сетки позволил резать ее во время операции, выкраивая имплантат для пластика грыжевых ворот необходимого размера и формы (Lichtenstein, 1984).
В 80-х годах и до настоящего времени полипропиленовая сетка чрезвычайно широко применяется хирургами во всем мире для укрытия грыжевых ворот. Применение полипропиленовых сеток однозначно позволило сократить количество рецидивов на 10-20 процентов. Однако, обладая хорошими манипуляционными и прочностными характеристиками остались некоторые отрицательные свойства присущие всему классу полимеров: тканевая гиперреактивность.
Чтобы предотвратить образование сером, рекомендуется размещать имплантат, между листками апоневроза, а лучше между брюшиной и апоневрозом, учитывая способность брюшины всасывать накапливающуюся тканевую жидкость.
Новым шагом в имплантологии можно считать создание биологически инертных сверхэластичных сплавов никеля и титана с термомеханической памятью (Гюнтер В.Э. 1986).
Первые попытки пластики грыжевых ворот пористым никелидом титана показали, что метод перспективен и требуются дальнейшие изыскания в данном направлении.
Создание из никелида титана тонкой сверхэластичной нити с эффектом термомеханической памяти (диаметр 0,12 мм) позволило успешно применить данный материал в хирургии брюшной стенки. Прообразом сетчатого имплантата из тонкой никелид-титановой нити служили отдельные и непрерывные швы, укрепляющая «простежка» тканей в области грыжевых ворот, разгрузочные швы.
Сетчатый имплантат из никелид-титановой нити и пористых элементов был изготовлен, апробирован и запатентован в 2000г. (Зотов В.А, Гюнтер В.Э. и др «Обтуратор грыжевых ворот» Патент № 2199968).
Применение никелид-титановых имплантатов в виде сетки в хирургии грыж живота позволило не только сократить количество рецидивов, но и избавило от каких-либо местных раневых осложнений даже при наличии в зоне имплантации дремлющей инфекции - лигатурных гранулем, лигатурных свищей и др.
Дальнейшее совершенствование имплантатов в виде сетки позволило плести ее не только из мононити, а использовать 2-4 нити или использовать нити большего диаметра (0,15-0,2 мм). Кроме того, сетки можно накладывать внахлест в виде черепицы, регулируя прочностные характеристики.
Меняя характер плетения, возможно регулировать растяжимость сетки. Можно задать такие параметры, которые позволят сетке растягивается только в одном направлении, либо во всех направлениях, что диктуется особенностями анатомической зоны имплантации (метод пассивного формоизменения имплантата под воздействием внешних сил, окружающих тканей).
Совершенствование сетчатых имплантатов привело к созданию никелид-титанового имплантата, сотканного из тончайших нитей(0,07 мм). Имплантат-ткань можно резать во время операции выкраивая лоскуты необходимого размера.
Использование в конструкции TiNi сетчатых имплантатов термомеханических элементов позволиляет им «работать» в послеоперационном периоде интракорпорально, когда после охлаждения, закрепленные термомеханические элементы медленно и постепенно сближают ткани грыжевых ворот. Стало возможным программировать поведение имплантата в тканях, задавая ему свойства развивать различное усилие для сближения тканей (свойство активного формоизменения имплантата, воздействующего на окружающие ткани).
Дальнейшие исследования показали, что можно программировать не только механические характеристики конструкции, но и програмировать биолигические свойства, воздействуя через имплантат на реакцию окружающих тканей биологической системы (биологическое програмирование свойств имплантата). С этой целью используется мелкогранулированный пористый никелид титана (Радкевич А.А., 2002; Зотов В.А., 2003).
Нанесение мелкогранулированного пористого никелида титана (размерами 100-1000 мкм) на сетчатый имплантат позволяет стимулировать рост соединительной ткани в зоне имплантации с правильной ориентацией и соотношением эластиновых и коллагеновых волокон, зонально повышая прочностные характеристики. Пришивание края TiNi сетчатого имплантата нитью в сочетании с TiNi крошкой позволяет надежно фиксировать его к апоневрозу.
Мы делим методику комбинированной пластики грыжевых ворот на три вида:
1. Комбинированная пластика сетчатым имплантатом и аутотканями с полным восстановлением анатомии грыжевых ворот (восстановление белой линии живота, восстановление задней стенки пахового канала и глубокого пахового кольца). В данном случае имплантат разгружает линию шва аутотканей.
2. Комбинированная пластика имплантатом и аутотканями с неполным восстановлением анатомии области грыжевых ворот (частичное сведение краев грыжевых ворот- уменьшение их размера; укрытие грыжевых ворот непрочными тканями: рубцовой, листком из грыжевого мешка, для создания прослойки между кишечником и имплантатом).
3. Использование для пластики грыжевых ворот только сетчатого имплантата без восстановления анатомической целостности брюшной стенки в области грыжевых ворот (“пластика без натяжния»).
Показания к выбору метода пластики индивидуальны для каждого пациента и зависят от состояния тканей, подвижности грыжевых ворот, повышения внутрибрюшного давления и др.
Сравнительные экспериментальные исследования реакции “имплантат-ткань” в условиях местного бактериального обсеменения позволило констатировать, что TiNi имплантаты не поддерживают и не удлиняют течение раневого процесса в противовес полимерам (Востриков О.В., 2002). Это позволило применять TiNi имплантаты для пластики брюшной стенки даже при наличии в зоне имплантации бактерий (параколостомические грыжи, грыжи с лигатурными свищами, лигатурными гранулемами, кишечными свищами).
Необходимость подавления бактериального воспаления в зоне имплантации побудило нас к созданию имплантата с антибактериальными свойствами. В 2002г разработана методика фиксации на поверхности TiNi имплантатов антибиотика Цефобола. Это стало возможным в результате анодного окисления имплантата, последующей адсорбции и ковалентного связывания антибиотика. Имплантаты из никелида титана приобрели пролонгированные антибактериальные свойства.
В настоящее время нами ведутся дальнейшие научные исследования развития клеточных технологий по программированию роста вокруг имплантата различных видов тканей. Для этого к сверхэластичной TiNi матрице присоединяется пористый TiNi носитель, заполненный клетками аутохряща, аутомышцы или аутофасции. Получены первые обнадеживающие результаты.
В клинической практике метод комбинированной пластики грыжевых ворот никелид-титановыми имплантатами примененяется нами с 1996 года.
Оперировано 114 больных со сложными вентральными и паховыми грыжами (большие, гигантские, рецидивные, рецидивирующие, многоворотные, неумещаемые, параколостомические, с наличием дремлющей инфекции в области грыжевых ворот, кишечным свищем грыжевого мешка).
У всех больных отмечено гладкое течение ближайшего послеоперационного периода, отсутствие раневых осложнений, отсутствие каких-либо отрицательных ощущений в зоне имплантации. Отдаленные результаты до 9 лет. Отторжений – 0. Рецидивов-2.
Таким образом, исследования в области применение имплантатов для пластики брюшной стенки позволили выйти на принципиально новый уровень- уровень механического программирования и программирования биологического ответа тканей.
Это позволяет с высокой надежностью применить данные имплантаты в реконструкивной хирургии брюшной стенки.

В.А. Зотов, В.Э. Гюнтер // Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск, Россия // Томский НИИ медицинских материалов с памятью формы, Томск, Россия



 

 

"