Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за июль 2007 г.

Миопластика, которой можно было избежать

В отличие от эстетической хирургии, чья цель – красота или, по крайней мере, - сокрытие уродства, главная задача миопластики в ортопедии - восстановление утраченной функции, вследствие паралича и других причин. Возможности миопластики как крайнего средства ограниченны. Все ли возможности мы используем, чтобы избежать обращения к этим крайним средствам? Опыт показывает, что нет.
Миопластические вмешательства были выполнены нами 53 больным, сведённым в две неравные группы. Периферические параличи (I группа) послужили показанием к миопластике у 4 больных, у 3 из которых имелся необратимый паралич лучевого нерва, обусловленный его повреждением во время операции (1 остеосинтез шейки и 2 остеосинтеза диафиза плеча). Выполнено перемещение сухожилия круглого пронатора на короткий лучевой разгибатель кисти, длинной ладонной мышцы на длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца кисти по Кэмпбеллу и Бойчеву. Получены 1 отличный, 1 хороший и 1 посредственный результаты.
У 1 больного имелась паралитическая эквиноварусная стопа (вследствие повреждения поясничного сплетения и выпадения функции малоберцового нерва при удалении грыжи межпозвонкового диска в НИИТО 2,5 года назад). Выполнено перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы в расщеп сухожилия передней большеберцовой мышцы. Получен хороший результат: восстановлены походка и разгибание стопы.
II группа больных гораздо более многочисленна: 49 пациентов с полными разрывами вращающей манжеты плеча, которым из-за глубокой ретракции оторванных коротких ротаторов, составляющих вращающую манжету плеча, и обширного некроза и потери сухожильной ткани, делающих невозможной прямую анатомичную реинсерцию сухожилий манжеты без чрезмерного натяжения швов, пришлось выполнить операцию Дебейра (Debeyre) – перемещение на нервно-сосудистой ножке кнаружи надостной мышцы (36 больных), а 13 больным – двойное перемещение кнаружи на сосудистой ножке надостной и подостной мышц – операцию Пат-Гуталье (Patte-Goutallier).
В двух случаях повреждения манжеты носили ятрогенный характер: одному больному сухожилия манжеты и дельтовидная мышца были отрезаны и не фиксированы на место после операции вправления застарелого (3,5 месяца давностью) заднего вывиха правого плеча, что привело к развитию «болтающегося плечевого сустава» (Казахстан). Нами спустя 4 месяца после первой операции выполнена операция Пат-Гуталье, однако из-за глубокой ретракции и атрофии дельтовидной мышцы восстановить последнюю оказалось невозможным. Результат, тем не менее, удовлетворительный. Второму пациенту в Бонне при попытке закрытого вправления переднего вывиха левого плеча были сломаны хирургическая шейка и большой бугорок плечевой кости; при открытом вправлении был повреждён подкрыльцовый нерв (паралич дельтовидной мышцы) и отсечены и не фиксированы обратно сухожилия манжеты, а при фиксации фрагментов пластиной последняя была наложена неудачно: верхний край её на 2 см выходил за границу кости. Итог – «болтающийся плечевой сустав». Нами 2,5 месяца спустя пластина была удалена и сделана пластика манжеты путём верхнего перемещения сухожилий подостной и подлопаточной мышцы по способу Невиэйзеров (R.J. и T.J. Neviaser). Получен хороший результат несмотря на то, что паралич дельтовидной мышцы оказался необратимым.
Давность повреждения манжеты у этой группы больных колебалась от 7 до 38 месяцев (в среднем 10 месяцев), в то время как эти показатели у 49 больных с обширными полными разрывами манжеты, у которых оказалась возможной прямая реинсерция оторванных сухожилий (контрольная, III группа), составили соответственно 1-11 и 3 месяца. Симптоматично, что подавляющее большинство (> 90%) больных II и III групп до обращения к нам лечились консервативно у разных специалистов (чаще всего – невропатологов) под «диагнозами» плечелопаточного периартрита, шейного остеохондроза, и брахиоплексита. 42% больных получили повреждения манжеты при переднем вывихе плеча, а e 17,5% пациентов имели сопутствующие неврологические расстройства (подкрыльцовый паралич или верхний паралич типа Эрба). Ни у одного больного наличие разрыва манжеты и паралича при первичном обращении к травматологу (ограничивавшемуся вправлением вывиха или констатацией «ушиба плечевого сустава»), распознаны не были. Характерно, что диагноз брахиоплексита, констатированного до обращения к нам врачами разных специальностей, в том числе невропатологами, не подтвердился ни разу, но, напротив, всегда отсутствовал, когда паралич дельтовидной мышцы и в самом деле был налицо.
Длительность операции у больных III группы не превышала 1 ч 20 мин, в то время как во II группе она никогда не была менее 1,5 часов.
При сравнении особенностей послеоперационного периода и сроков восстановления функции плечевого сустава у больных II и III групп обращает на себя следующее. Если в III группе иммобилизация ограничивалась косыночной повязкой, а активные упражнения начинались через 3-5 недель, то во II группе они разрешались не ранее, чем через 7-8 недель. Далее, активная подвижность восстанавливалась в III группе через 2-4 месяца, а сила через 5-7 месяцев, а во II группе – через 5-7 и 9-15 месяцев соответственно.
Результаты были изучены у 38 больных (29 после операции Дебейра, 9 – Пат-Гуталье) в сроки не менее 2 лет после операции. Соотношение отличных, хороших, удовлетворительных и плохих результатов во II группе было заметно хуже, чем в контрольной (см. табл). Результаты не зависели от восстановления сократительной способности парализованной дельтовидной мышцы, - её необратимый паралич у 2 больных второй и 5 больных III группы не помешал получению у пациентов отличного и хорошего результата.

Выводы просты до банальности и до слёз обидны:
1. Необходимость миопластики у пациентов I группы обусловлена хирургической небрежностью.
2. Нужда в тяжёлых миопластических операциях во II группе – следствие неверной поздней диагностики, что неотвратимо вело к ретракции, некрозу, потере сухожильной ткани и технической невозможности анатомичного восстановления манжеты.
3. Винить в этом врачей трудно: поражений вращающей манжеты - самых частых поражений плечевого сустава вообще - нет в программах ВУЗов и циклов усовершенствования врачей. Как показывают случаи ятрогенных повреждений манжеты, врачи даже не имеют представлений о функциональной анатомии плечевого сустава.
4. Литературы на русском языке нет, а отечественные руководства по топической диагностике поражений нервной системы дают неверные «ключи» к топике поражений плечевого сплетения: главным движителем плечевого сустава полагают дельтовидную мышцу (n. axillaris), в то время как в действительности это вращающая манжета (n. suprascapularis).
5. Это объясняет приверженность неврологов (и других) к ископаемым концепциям «плечелопаточному периартриту» и «шейному остеохондрозу», на бесполезное лечение которых тратится драгоценное время.
6. Сам собой напрашивается последний вывод: пора включать этот раздел в учебные программы для студентов и врачей.

О.Е.Прудников, Е.Е.Прудников, Д.О.Прудников // МСЧ-168, Новосибирск, Россия



 

 

"