Институт Косметологии НГМУ
 


РиП
© 2006 - 2014
Архив

г. Новосибирск,

Главный корпус НГМУ,
3 этаж, правое крыло

Тел/факс: +7(383)
Мы работаем с 9-00 до 18-00

Центр медицинской косметологии (Институт косметологии) ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Раздел:Архив / Тезисы за апрель 2007 г.

Применение органо-сохранных и функционально-щадящих операций при злокачественных опухолях орофарингеальной области

Злокачественные опухоли орофарингеальной области представляют собой одну из сложнейших медико-социальных проблем в современной онкологии и относятся к группе социально-значимых заболеваний, являясь одной из причин инвалидизации и смертности преимущественно трудоспособного (40-60 лет) населения. Исследования последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на фоне общего увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями (Двойрин В.В. с соавт., 1992; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Пачес А.И., 2000). Опухоли этой локализации характеризуется быстрым распространением на соседние анатомические структуры и подлежащие ткани, поэтому удельный вес больных с поздними стадиями при первичном обращении достигает 70-75%. (Сидоренко Ю.С., Светицкий П.В., 1999). Как свидетельствуют данные литературы, показатели 5-летней выживаемости при местно-распространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43% (Воробьев Ю.И., 1994; Чойнзонов Е.Л., 1998; Пачес А.И., 2000).
Несмотря на постоянное совершенствование методов комбинированной терапии, успехи в лечении больных злокачественными опухолями орофарингеальной области достигнуты, главным образом, на ранних стадиях заболевания при которых ключевая роль отводится хирургическому методу, так как результаты лечения находятся в прямой зависимости от степени радикальности выполненной операции. В целом же лечение этих больных остается по-прежнему сложной, не до конца решенной проблемой и, как правило, включает хирургический этап в комбинации с лучевой терапией в различной последовательности. Как при хирургическом, так и при комбинированном лечении используется дифференцированный подход к объёму операции на первичном очаге, в зависимости от локализации и стадии опухоли. До недавнего времени предпочтение отдавалось расширенным и комбинированным оперативным вмешательствам со сквозными резекциями нижней челюсти при распространенном раке слизистой оболочки полости рта с последующим наложением плановых оро- или фарингостом, приводящих к формированию стойких послеоперационных деформаций. При этом важно помнить о неудовлетворительном качестве жизни больных в случае планирования двух- и трехэтапного пластического замещения образовавшихся дефектов нижней зоны лица. Наличие обширных оро-фарингостом сразу после завершения комбинированной резекции блока тканей дна полости рта и ротоглотки приводит к необходимости зондового питания в течение 3-4 месяцев. Мацерации кожи шеи, развитие фиброза тканей и послеоперационные анатомические нарушения создают условия для некроза перемещаемых лоскутов и сосудистого тромбоза, тем самым резко ухудшая условия для выполнения последующих пластических операций (Решетов И.В., 2001).
В последние годы большое внимание уделяется ранней медицинской и социальной реабилитации больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта и глотки, подвергшихся комбинированному лечению с обширными, калечащими операциями. С целью ослабления глубины функциональных нарушений и повышения качества жизни пациентов, подвергшихся обширным операциям на органах полости рта и глотки, активно разрабатываются новые методы хирургического лечения, такие как функционально-щадящие и органо-сохранные операции. В настоящее время наряду с комбинированными и расширенными операциями при злокачественных опухолях орофарингеальной области выполняются первично-реконструктивные оперативные вмешательства по методикам, разработанным в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (авторское свидетельство №1290577 от 15 октября 1984 г., авторское свидетельство №1370824 от 26 июня 1985 г.). Специфика предложенной методики заключается в том, что вместе с патологическим очагом удаляется фрагмент нижней челюсти. Резекция тела и/или ветви нижней челюсти осуществляется с сохранением ее непрерывности. Таким образом, обеспечивается достаточно высокий функциональный и косметический результат. Важными преимуществами по сравнению с обще¬принятыми способами хирургического лечения являются: сохранение функции нижней челюсти; отсутствие грубых косметических нарушений в области лица; сохранение остова нижней челюсти для фиксации мышц дна полости рта, как следствие этого профилактика западения языка и отсутствие необходимости в выполнении превентивной трахеостомии; снижение числа послеоперационных гнойно-некротических осложнений; высокая эффективность последующих реабилитационных мероприятий.
Анатомическим обоснованием выполнения подобных операции является условное разделение мышц дна полости рта и языка на два этажа: I - верхний этаж - мышцы дна полости рта, мышцы языка и подбородочно-язычная и подъязычно-язычная мышцы; II - нижний этаж - подбородочно-подъязычная и двубрюшная мышцы. При удалении опухоли в блок резецируемых тканей включается именно первый этаж мышц.
Нами сформулированы показания к выполнению подобных операций:
- рак слизистой оболочки дна полости рта и языка I - III стадии, т.е. распространенность опухоли в пределах одной анатомической облас¬ти;
- экзофитный или смешанный характер опухоли;
- отсутствие распространения опухолевого процесса за среднюю линию языка;
- отсутствие поражения опухолью кожи подчелюстной области, тела нижней челюсти и распространение опухоли за среднюю линию.
Для оценки радикальности данного подхода, как с клинической, так и с биологической точки зрения был проведен анализ пятилетней выживаемости больных и исследование местного рецидивирования в зависимости от типа хирургического вмешательства. При этом выяснилось, что показатели 5-летней выживаемости достоверно не различались в зависимости от типа оперативного вмешательства и составили 40,4% при типичных и 46,5% при функционально-сохранных операциях.
Однако, из вышесказанного вытекает проблема первичной хирургической реконструкции у больных с опухолями орофарингеальной области, имеющих противопоказания для выполнения органо-сохранных и функционально-щадящих операций из-за местной распространенности. В таких случаях следует стремиться к выполнению радикальных хирургических вмешательств с одномоментным замещением утраченных структур с помощью аутопластических материалов: перемещенных и свободных лоскутов, с фрагментами костных структур, а так же ксеноматериалов и алломатериалов (Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001; Ганцев Ш.Х. с соавт., 2005).
В последние годы в нашем отделении внедряются подобные оперативные вмешательства. На сегодняшний день пролечено 6 пациентов с использованием предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий, включающего первичную пластику операционных дефектов нижней челюсти (1 больной) и мягких тканей средней и нижней зоны лица (5 больных) свободными или перемещенными пекторальными и торакодорзальными лоскутами. У одного пациента отмечены осложнения в виде некроза и отторжения свободного лоскута, у остальных получен удовлетворительный косметический результат.
Таким образом, разработанные в отделении ОГШ способы хирургических вмешательств позволяют избежать грубых нарушений в анатомо-топографических соот¬ношениях тканей челюстно-лицевой области и сохранить основные функции: дыхания и глотания с раннего послеоперационного периода, од¬новременно не нарушая онкологические принципы радикализма. В связи этим разработка методики комбинированного лечения с внедрением первичных реконструктивно-пластических хирургических вмешательств представляется нам необходимой и аргументированной.

Чойнзонов Е.Л., Шишкин Д.А., Шишкин А.А., Демочко В.Б., Селянинов К.В. // ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск



 

 

"